Rejoignez le réseau « Ici, remplissez votre gourde »

Nom de la structure

Adresse de la structure

Commune

Code postal

Téléphone

Type de structure

Précisez

Nom du responsable

Téléphone du responsable

Email du responsable

Souhaitez-vous apparaître sur la cartographie des structures engagées dans la démarche ?

Oui

Non

Comment souhaitez-vous récupérer votre autocollant ?

A l’accueil du Pavillon des Transitions, Quai de Boisguilbert, 76000 Rouen

Par courrier à l'adresse indiquée dans le formulaire ci-dessus

CAPTCHA

Quel code est dissimulé dans l'image ?

Saisir les caractères affichés dans l'image.