Demande de raccordement au réseau d'assainissement collectif

Je soussigné(e)

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Département/Pays

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Courriel

Vous êtes :

Un particulier

Une société

Un établissement public

Autre

Informations réservées aux sociétés, associations, établissements publics ou autre (particulier non concerné)

Code SIREN

Code SIRET

Catégorie tiers

Nature juridique

Adresse

Code postal

Commune

Renseignements concernant le projet

Maison individuelle

Immeuble collectif

Lotissement

Nombre d’appartements

Nombre de lots

Bâtiment à usage commercial, bureaux, industriels, public, hôpitaux ...

Nature de l'activité

Informations et documents à joindre à la demande

Date prévisionnelle d’achèvement des travaux

fichier_joint

Plan de masse indiquant la position de branchement d’eaux usées et le dispositif de gestion des eaux pluviales

2 fichiers au maximum.
Limité à 30 Mo.
Types autorisés : txt rtf pdf doc docx odt jpg zip.

fichier_joint2

Copie de l’autorisation d’urbanisme (permis de construire, déclaration préalable de travaux...)

2 fichiers au maximum.
Limité à 30 Mo.
Types autorisés : txt rtf pdf doc docx odt jpg zip.

Je reconnais avoir pris connaissance

du Règlement d’Assainissement adopté le par délibération du Conseil Communautaire du 20 décembre 2010 modifié le 15 décembre 2014

du fait que tout déversement est soumis au versement de la PFAC (participation pour le financement de l’assainissement collectif) qui s’ajoutera aux frais de branchement.

Fait à

Le

Signature

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